DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
6 JAM POST
PARTUM
Oleh :
Tingkat II A
PRODI D III KEBIDANAN
STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG
2014/2015
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis
ucapkan kehadirat Allah
SWT yang telah
melimpahkan rahmat
dan karunia-Nya, sehingga
penulis dapat menyelesaikan
tugas mata kuliah
dokumentasi dengan judul “Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas 6 Jam
Post Partum”
Dalam pembuatan
tugas ini penulis
banyak mendapatkan bimbingan
dan arahan dari berbagai pihak. Oleh karena
itu penulis mengucapakan
banyak terima kasih
kepada :
1.
Dosen
pembimbing kami ibuk Novria Hesti, S.SiT
2.
Teman-teman
sejawat yang telah
membantu dan memberikan
dorongan dalam pembuatan
makalah ini.
3.
Dan masih banyak lagi
pihak-pihak yang tidak
dapat penulis uraikan
satu persatu.
Penulis
menyadari bahwa laporan
ini masih belum
sempurna. Oleh karena itu
penulis mengharapkan kritikan
dan saran yang
membangun dari pembaca demi
kesempurnaan laporan ini. Akhir
kata penulis berharap
semoga laporan ini
dapat bermanfaat bagi
pembaca khususnya bagi
yang berkepentingan.
Padang, Januari
2015
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
KASUS
A. Identitas /
Biodata 1
B. Anamnesa 2
C. Pemeriksaan
Fisik 5
PENDOKUMENTASIAN 7
PENUTUP
A. Kesimpulan 10
B. Saran 10
MANAJEMEN
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “R”
P1A0H1
POST PARTUM NORMAL 6 JAM PERTAMA TANGGAL
14
JUNI 2008 DI BPS JUSMAIZAH AMD.KEB
JLN. JAMAL JAMIL
No. MR :
I.
PENGUMPULAN
DATA
A.
IDENTITAS / BIODATA
Nama Ibu :
Ny. R Nama
Suami : Tn. P
Umur : 22 Tahun Umur :
26 Tahun
Suku/Bangsa :
Minang Suku/Bangsa : Minang
Agama :
Islam Agama
: Islam
Pendidikan :
SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
IRT Pekerjaan : Swasta (TKI)
Alamat kantor :
- Alamat
kantor : -
No.telp :
- No.telp : -
Alamat rumah : Gurun Lawas, Alamat rumah : Gurun Lawas, Padang
Padang
Nama keluarga dekat yang mudah dihubungi : Ny. N
Alamat :
Gurun
Lawas, Padang
Telpon :
-
B. ANAMNESA ( Data Subjektif)
Pasien Masuk Tanggal : 14 Juni 2008
1. Alasan masuk : perawatan post partum
2. Keluhan utama : nyeri pada luka jahitan
3. Riwayat
kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
No
|
Tgl lahir
|
Usia
kehamilan
|
Jenis
persalinan
|
Tem-pat
persalinan
|
Penolong
persalinan
|
Komplikasi
|
Bayi
|
Nifas
|
||||
Ibu
|
Bayi
|
JK
|
BB/ PB
|
Keada-an
|
lochea
|
Laktasi
|
||||||
1
|
Ini
|
|||||||||||
4. Riwayat persalinan sekarang
a.
Ibu
i.
Tempat persalinan :
BPS
ii.
Penolong persalinan :
bidan dan mahasiswa kebidanan
iii.
Jenis persalinan :
spontan
iv.
Lama persalinan
1.
Kala I :
3 jam 45 menit
2.
Kala II :
30 menit
3.
Kala III :
15 menit
(di pimpin meneran selama 15
menit, ketuban pecah spontan, berwarna jernih, jumlah kurang lebih 150 cc)
v.
Komplikasi :
tidak ada
vi.
Plasenta
1.
Lengkap
/tidak : selaput dan
kotiledon lengkap
2.
Berat :
500 gram
3.
Panjang tali pusat :
50 cm
4.
Insersi tali pusat :
sentralis
5.
Kelainan :
tidak ada
vii.
Perineum :
1.
Luka : ada, laserasi derajat 2 (
terdapat laserasi pada
mukosa vagina, kulit perineum dan otot perineum, dan telah dilakukan penjahitan)
viii.
Perdarahan
1.
Kala I :
tidak ada
2.
Kala II :
50 cc
3.
Kala III :
150 cc
4.
Kala IV :
80 cc
ix.
Tindakan lain :
penjahitan laserasi jalan lahir
b.
Bayi
1)
Lahir tanggal / jam :
14 Juni 2008 / pukul 08.15 WIB
2)
Jenis kelamin :
laki - laki
3)
BB /PB :
3200 gram / 49 cm
4)
Cacat bawaan :
tidak ada
5)
Masa gestasi :
37-38 minggu
6)
Komplikasi :
tidak ada
7)
Keadaan :
baik
5.
Pola makan
a.
Makan dan
minum : ada, ibu telah makan 1 ½
piring sedang nasi + 1
potong lauk sebesar kotak korek api +
1 mangkok sayur+ 2 gelas air putih
b.
Masalah : tidak ada
6. Pola Eliminasi Setelah Persalinan
a. BAK terakhir : tanggal 14-06-2008, pukul 15. 00 WIB
Frekuensi : 1 x
Warna : kuning
jernih
Keluhan : nyeri
pada luka jalan lahir saat BAK
b. BAB terakhir : tanggal 13-06-2008
Frekuensi : 1 x
Warna : kuning
Keluhan : tidak ada
7.
Aktivitas :
ibu telah mampu
berjalan ke kamar mandi
didampingi
keluarga
8.
Istirahat :
ibu telah tidur selama 2 jam
9.
Keadaan psikososial
a.
Perkawinan
1)
Status perkawinan :
sah
2)
Perkawinan ke :
I
3)
Setelah kawin berapa lama baru hamil : 1 bulan
b.
Respons ibu terhadap dirinya : baik
c.
Respons ibu terhadap bayinya : baik
d.
Respons keluarga terhadap ibu dan bayi : baik
C. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif )
1.
Pemeriksaan
Umum
a.
Kesadaran
: Compos Mentis Cooperatif (CMC)
b.
BB
sebelum hamil : 45 kg
c.
BB
sekarang : 53 kg
d.
TB : 156 cm
e.
Lila : 26 cm
2.
Tanda
– tanda vital
3.
Pemeriksaan
khusus
1.
Kepala
Rambut :
bersih dan tidak rontok
Mata :
conjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
Muka :
tidak ada oedema, tidak ada cloasma
gravidarum
Mulut :
lidah bersih dan tidak ada stomatitis
Gigi :
tidak ada caries
2.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
dan limfe
3. Dada
Mamae : simetris kiri dan
kanan, papila
menonjol, hiperpigmentasi areola,
colostrum (+)
Benjolan : tidak ada
Pengeluaran ASI : ada
Rasa nyeri/masalah : tidak ada
4.
Punggung
dan pinggang normal tidak ada kelainan
5.
Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi
Palpasi : TFU 2 jari dibawah pusat,
kontraksi
uterus baik, kandung kemih tidak
teraba
6.
Ekstremitas
atas : tidak ada oedema, tidak ada sianosis
ujung jari, pergerakan aktif
7.
Ekstremitas
bawah : tidak ada oedema, tidak ada
varises, pergerakan aktif
8.
Genitalia
Pengeluaran lochea : rubra, bau amis, jumlah
50 cc
Perineum :ada luka jahitan sebanyak 4 buah
9.
Perkusi
Reflek patella kiri dan kanan : positif (+)
10.
Pemeriksaan
labor : tidak dilakukan
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY. “R” P1A0H1
POST PARTUM NORMAL 6 JAM PERTAMA TANGGAL
14 JUNI 2008 DI BPS JUSMAIZAH AMD.KEB
JLN. JAMAL JAMIL
S : SUBJEKTIF
1.
Ibu mengatakan telah melahirkan anak pertama tanggal 14 Juni 2008
2.
Ibu merasa bahagia dengan kelahiran bayinya
3.
Ibu mengatakan keluar darah dari kemaluan tidak banyak
4.
Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan
O : OBJEKTIF
1.
Bayi :
lahir spontan
2.
Plasenta :
lahir lengkap dan spontan
3.
Lochea :
rubra, jumlah lebih kurang 80 cc
4.
TFU :
2 jari dibawah pusat
5.
Kontraksi uterus :
baik
6.
Papilla mamae : menonjol
7.
Kandung kemih :
tidak teraba
8.
Perineum :
ada luka bekas jahitan
9.
Tanda – tanda vital
i.
Tekanan
darah : 110/80 mmHg
ii.
Nadi : 80 x/i
iii.
Suhu : 36,5 0C
iv.
Pernafasan
: 20 x/i
A : ASSESMENT
Diagnosa :
Ibu 6 jam post partum, dengan KU ibu baik.
Masalah :
nyeri bekas luka jahitan
P : PLANNING
1. Menginformasikan pada ibu atau keluarga
bahwa ibu sudah memasuki masa nifas, dan keadaan ibu baik.
Evaluasi : ibu nampak senang dan mengerti dengan informasi yang
disampaikan.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri yang ibu
rasakan karena luka jahitan sebanyak 4 buah dan menganjurkan ibu untuk lebih
memperhatikan keberdihan daerah perineum terutama daerah lika jahitan karena
dapat menjadi sumber infeksi dengan melakukan perawatan seperti :
a.
Pastikan
daerah luka / perineum bersih dengan mengganti pembalut minimal 2-3 kali sehari
b.
Pastikan
luka bekas jahitan tetap kering dan tidak lembab, karena daerah yang lembab
sangat disukai oleh kuman yang dapat menyebabkan infeksi dengan cara
mengeringkan dengan kain yang bersih dan lembut setiap ibu selesai BAK
c.
Menganjurkan
ibu untuk memersihkan daerah genitalianya dari arah depan ke belakang, kemudian
baru daerah sekitar anus agar tidak terbawa kuman – kuman di daerah anus
d.
Menganjurkan
ibu untuk mencuci tangan setiap selesai BAK/BAB
Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan berjanji akan
lebih memperhatikan kebersihan di daerah genitalianya.
3. Mengajarkan ibu cara menyusui/teknik
menyusui yang benar.
Evaluasi : ibu bisa dan mengerti bagaimana cara menyusui yang benar.
PENUTUP
KESIMPULAN
Dari hasil akhir
manajemen asuhan kebidanan pada ibu nifas tersebut, maka penulis menyadari
bahwa masa nifas merupakan suatu keadaan yang tidak dapat dianggap sebagai
suatu hal yang normal – normal saja, namun juga memerlukan pengawasan yang komprehensif.
Maka seorang tenaga kesehatan khususnya bidan
hendaklah bertindak secara rasional dalam setiap kasus yang diperlukan dan
menggunakan pikiran yang rasional dalam menyikapi setiap permasalahan yang
ditemukan.
SARAN
Diharapkan dengan
adanya tugas ini mahasiswa bisa lebih mengerti bagaimana cara membuat
dokumentasi asuhan kebidanan pada setiap pelayanan yang diberikan oleh idan
nantinya.
Mudah – mudahan
makalah ini dapat dimanfaatkan dengan sebaik baiknya. Kritik dan saran yang
bersifat membangun sangat diharapkan demi perbaikan untuk masa yang akan
datang.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar